Doğumda Lokal Anestezi

Doğum sancısında ve doğumun üçüncü aşamasındaki ağrıları dindirmek için çeşidi lokal anesteziler kullanılabilir. Tüm bu çeşitler, sinir liflerinin lokal anestetik ilaçlarla bloke edilmesine dayanmaktadır. Kullanılan lokal anestezinin türü, yapılacak operasyona bağlıdır. Örneğin, epidural her türlü sancıda, doğum süresince kullanılabilirken, spinal blok genellikle sezaryen ameliyatlarında veya plasentanın elle alınmasında kullanılır. Aynı şekilde, pudendal veya servikal blok, basit forseps veya vakumlu doğumlarda ağrıları başka şekilde dinmeyen kadınlar için yeterli analjezik çeşitleridir.

Epidural Blok: İyi şekilde uygulanan epidural blok karnınızı hissizleştirerek ağrılı rahim kasılmalarını hissetmenizi engeller. Ağrı dindirmenin bir diğer çeşidi olan bu yöntem, doğum bölümünde 24 saat anestezi imkânı bulunan hastanelerde rutin olarak uygulanmaktadır. Hastaneye yattığınızda ebenize epidural isteyip istemediğinizi söylemenizde fayda olacaktır böylece ilerleyen saatler için anestezi uzmanlarını önceden ayarlayabilir.

Epidural nasıl etki eder? Omuriliğiniz dura adı verilen kalın bir zarla/kılıfla çevrilidir, bunun etrafını saran ve kemiklerden oluşan vertebral kolon, omuriliği korur. Epiduralin yapıldığı nokta vertabral kolon ve omurilik arasındadır. Kasılma ağrılarınızı kontrol eden sinir lifleri vertabrayı geçerek karın bölgesine girmeden önce, omuriliği geçip, dural kılıfı delerek epidural aralıktan geçer. Bu epidural bölgeye enjekte edilen anestetik ilaç sinir liflerine nüfuz ederek ağrı yollarını bloke eder.
Eğer anestetik ilacın dozu yüksekse, bacaklarınızı ve mesanenizi kontrol eden motor sinir lifleri de bloke edilir, bu durumda bacaklarınızın ağırlaştığını hisseder ve hareket ettirmekte zorlanabilirsiniz; aynı zamanda mesanenizin dolu olup olmadığını anlayanlayabilirsiniz.

Epidurale hazırlık: Eğer epidural yaptırmayı seçerseniz ebeniz size prosedürü açıklayacak ve anestezi uzmanı da sorularınızı yanıtlayarak yazılı ve sözlü onayınızı alacaktır. Sol tarafınıza yatıp bacaklarınızı kıvırarak öne almanız veya oturur pozisyonda öne eğilmeniz ve masadan destek alarak dengede durmanız istenecektir. Eğer şiddetli kasılmalar başlamışsa yatar pozisyonda daha rahat edebilirsiniz, ama eğer sezaryen öncesi anestezi alıyorsanız oturma pozisyonu tercih edebilirsiniz. 20-30 dakika süren epidural prosedürü boyunca yan yatmak, rahminizin ağırlığının pelviste bulunan ana damarlara baskı yapmasını engeller böylece prosedür süresince bebeğinize kan gitmesi sağlanır ve kendinizi sersemlemiş hissetmeniz engellenir.

Bu süreçte hareketsiz durmanız önemlidir, anestezi uzmanı kasılmalar sırasında durur ve kasılmaların geçmesini bekler. Eğer bu zamana kadar damardan sıvı almadıysanız, prosedürden önce yazı yazmada kullanmadığınız kolunuzda bir damar bulunarak genellikle dekstroz-salin türü bir serum verilir. Bu serum, epidural blok etkisini göstermeye başladığında tansiyonunuzun aniden düşmesini önler.

Sırtınızın alt kısmı (lumbar bölgesi) antiseptikle temizlenir, sırtınızın geri kalanı ve bacaklarınız enfeksiyon riskine karşı steril örtülerle kaplanır, deriyi uyuşturmak ve rahatsızlığı en aza indirgemek için epiduralin yapılacağı noktaya lokal anestezi yapılır. Prosedürün kendisinin acı vermesi olası değildir.

lokal anestezi

Prosedür: Anestezi uzmanı, sırtınızın alt kısmındaki lumbar bölgedeki iki vertabral kemik arasındaki epidural aralığa ince bir iğne yerleştirir, iğnenin doğru yerde olup olmadığını kontrol etmek için az miktarda anestezi zerk edilir. Eğer bu anestezi karnınızı uyuşturmayı başarırsa ince iğne aracılığıyla epidural aralığa ince bir kateter yerleştirilir, iğne çekilerek kateterin ucuna koruyucu bir bakteri filtresi takılır.
Kateterin vücudunuzun dışarısında kalan uzun kısmı sırtınızdan yukarı çıkartılarak omzunuza bantlanır. Bu, kateterin çıkmasını önler ve doğum sırasında aldığınız dozu artırabilmenizi sağlar. Daha sonra uygun olan doz kateter aracılığıyla verilir, ilaç bölgeye yayılırken sanki omurganızın alt tarafından buz kütleleri geçiyormuş gibi hissedebilirsiniz.

İlaç verildikten sonra anestezi uzmanı ve ebe hemen tansiyonunuzu kontrol eder ve 30 dakika boyunca her 10 dakikada bir bakmaya devam eder. Bu süreçte bebeğin kalbi elektronik monitörle (CTG) izlenir. Çoğu kadın doğum bölümünde epidural verildikten sonra fetal kalp atışları sürekli olarak izlenmektedir ama aralıklarla CTG incelemesi de yapılabilmektedir. Karnınız kısa sürede hissizleşir ancak sezaryen veya frosepsli doğumda kullanılan ve ağrısız bir operasyon geçirmeyi sağlayan derin epidural anestezinin etki göstermesi vakit alır – genellikle 20 ila 30 dakika. Konvansiyonel epidural anestezi mesanenizi kontrol eden sinir liflerini de bloke eder. Bunun sonucunda, mesanenin dolu olup olmadığını anlamanız ve kendi başınıza idrarınızı yapmanız zorlaşır. Bu sorunu çözmek için, sürekli olarak idrarınızı boşaltmak amacıyla üretraya bir idrar kateteri takılır. Ama eğer kaldığınız kadın doğum bölümünde mobil epidural uygulaması varsa (aşağıda), katetere gerek olmadan idrara çıkabilirsiniz. Epidural etkisini göstermeye başlayınca ağrılara bağlı olarak artırılabilir. Genellikle her üç veya dört saatte bir yapılması gerekir ama dozajartirma zamanı kişinin ihtiyacına ve doğumun seyrine bağlıdır.

Mobil epidural: Bazı hastanelerde mobil epidural uygulaması başlamıştır. Mobil epiduralde ağrı liflerini bloke etmek için daha düşük dozda ilaç kullanılmakta ama bacaklarınızı kontrol etmenizi sağlayan motor lifleri etkilenmemektedir. Böylelikle kadınlar dizden aşağıyı hissedebilmekte ve yer çekiminin doğuma etki etmesini sağlayarak ayakta dolaşabilmektedir. Mesaneyi boşaltmak için idrar kateterine gerek kalmamaktadır. Mobil epiduralin bir diğer avantajı da düşük dozların her saat başı artırılması gerektiği için, anestezi erişilen doğum aşamasına uygun olarak ayarlanabilmektedir. Ancak mobil epidural her yerde uygulanmamaktadır.

Epidural anestezinin uygun olmadığı durumlar:  Epidural anestezinin kesinlikle uygulanmaması gereken birkaç durum vardır. Bunlar, iğne yerleştirilmesinin kan pıhtısına (hematoma) veya omuriliğe baskı yapan apse (iltihap toplanması) oluşumuna yol açabileceği durumlardır. Bunlar felce neden olabilecek çok ciddi komplikasyonlardır. Çok nadir görülen komplikasyonlar olmasına rağmen eğer kalıtımsal olarak veya sonradan oluşan kanama ve pıhtılaşma  ozukluğunuz varsa risk artmaktadır. Aynı şekilde, eğer yüksek dozda kan pıhtılaştırıcı ilaç (örneğin, hamileliğinizde tromboz sıkıntınız olmuşsa) alıyorsanız epidural tavsiye edilmemektedir. Hamile kadınların sırtının alt tarafında enfeksiyon görülmesi çok rastlanmayan bir durumdur ama bazen tüberküloz veya ostemiyelit (kemik iliği iltihabı) kaynaklı iltihap görülebilir. Bu tür durumlarda, epidural veya dural aralıkta apse oluşmasına neden olabilecek bir enfeksiyon riski olduğunda epidural ve spinal anestezi uygulanamamaktadır.

Spinal Blok: Epidural blokla ilgili verdiğim bilgilerin hemen hemen hepsi spinal bölgesel anestezi için de geçerlidir. Ağrı dindirme prensipleri aynıdır – pelvik organlardan gelen ağrıyı ileten sinir liflerinin bloke edilmesidir. Spinal blokta farklı olarak (epidural anestezide olduğu gibi) dural kılıfı delmekten kaçınmak yerine anestezi uzmanı iğneyi epidural aralıktan geçirerek direkt olarak dural zara saplar ve anesteziyi omuriliği saran sıvının içerisine zerkeder. 20 ila 30 dakika içerisinde etki gösteren epidurale oranla çabuk etki gösterdiği ve ağrıyı neredeyse anında kestiği için son yıllarda spinal blok sezaryende ve acil kadın doğum ameliyatlarında çok sık kullanılmaktadır. Ama spinal blok bir kez uygulanan ve etkisi bir saat veya belki iki saat süren bir teknik olduğundan, doğum boyunca ağrıyı dindirmek için uygun bir yöntem değildir. Birçok anestezi uzmanı sezaryen ameliyatlarda spinal ve epidural anesteziyi bir arada kullanmaktadır. Spinal blok anında ağrı dindirmeyi sağlarken, epidural kateter takılması ameliyat sonrasında da analjezik ilaçların verilmesini kolaylaştırmaktadır.

Pudental Blok: Pudendal blok sağ ve sol tarafta bulunan pudendal sinirleri (Bu sinirler vajinanm alt kısmında hassasiyet sağlamaktadır) çevreleyen vajinal dokulara lokal anestezi yapılmasıdır, iyi bir pudendal blok, doğumun ikinci aşamasında vajinada ve periumdaki ağrıyı azaltır ama rahim kasılmaları üzerinde bir etkisi yoktur. Genellikle anneye başka ağrı dindirme yöntemi uyugulanmadığı sorunsuz forseps veya vakumlu doğumlarda kullanılır. Pudendal blok bebeğin doğma işlemi, epizyotomi veya vajinal ya da perineal yırtıkların onarılması işlemleri süresince etkisini korur.

Enjeksiyon yapılacak alan vajinanm çok içerisinde olduğu için pudendal iğnesi çok uzun ve kalındır. Ancak doktor, enjeksiyon yapılacak alana soğuk anestezi spreyi uygular. Pudendal anestezi bebeği etkilemez ayrıca petidin ve entonoks ile birlikte kullanılabilir. Genellikle bir doktor tarafından uygulansa da, anestezi uzmanının prosedür esnasında bulunmasına gerek yoktur. Pudendal blok genellikle düşük riskli durumlarda ve 24 saat anestezi uzmanı bulundurmayan doğum bölümlerinde uygulanmaktadır.

Paraservikal Blok: Bu yöntemde doğumun birinci aşamasının sonuna doğru, serviksin kenarlarına lokal anestezi enjekte edilerek servikal dilatasyonun (açılmanın) verdiği rahatsızlığı ileten sinir lifleri bloke edilmektedir. Günümüzde çok nadir kullanılmaktadır, ama kısa sürede etki ettiği için acil forseps yardımlı doğumlarda faydalı olabilmektedir.