Gestanasyonel Trofoblastik Hastaliklar

Halk dilindeki ifadesiyle “üzüm gebeliği”ni de içine alan hastalıklar zinciri.

İnsanın Genetik Yapısı

İnsan 23 çift kromozom taşıyan hücrelerden oluşur. 23 çiftten ikisi cinsiyet kromozomudur, yani kişinin cinsiyetini belirler. Cinsiyet kromozomu kadınlarda iki adet X kromozomundan ibarettir. Erkeklerde biri X iken, diğeri Y kromozomudur. Kadın ve erkeklerde üreme(gamet) hücrelerinde 23 adet kromozom bulunur ki, anne ile babanın gamet hücrelerinin birleşmesiyle yine normal insanı oluşturmak üzere 23 çift (46 adet) kromozom sayısına ulaşılır. Kadın üreme hücrelerinin tümü cinsiyet kromozomu olarak X içerirler. Erkek gamet hücreleri ise, ya X ya da Y kromozomu taşırlar. Annenin yumurta hücresini, X kromozomu taşıyan baba sperm hücresi döllerse, bebek kız; Y kromozomu taşıyan sperm hücresi döllerse bebek erkek olur. Bebeğin cinsiyeti babadan gelen hücreye bağlıdır. Anne ve babanın üreme hücrelerinin birleşmesiyle meydana gelen 46 kromozomlu zigot yeni bir insan oluşturmak üzere bölünüp çoğalmaya başlar. Hücrelerin bir kısmı embriyoya(cenine), bir kısmı da bebeğin anneden beslenmesini sağlayacak plasentanın temel hücreleri olan trofoblastlara dönüşür. Plasentayı yani bebek eşi trofoblastlar tarafından oluşturulur.

Gestasyonel trofoblastik hastalık nedir? Döllenme sonrası rahime yerleşen gebelik ürünü büyümeye başlar. Bebeğin beslenmesini sağlayacak plasentanın öncü hücreleri olan trofoblastların gelişmesindeki sapma gestasyonel trofoblastik hastalığa yol açar. Histolojik (mikroskopik özelliklerine) olarak gestasyonel trofoblastik hastalıklar şu gruplarda bilinir:

1-Mol Gebeliği
Halk arasında üzüm gebeliği olarak bilinir. Üç çeşittir:

a) Kısmi mol gebeliği
Rahime yerleşmiş olan gebelik ürünündeki trofoblastlar normalden saparak üzüm salkımını andıran şişmiş, şeffaf kesecikler halini alır, ceninin normal gelişmesini önler. Ancak yine de bebeğe ait tanınabilir yapılar mevcuttur. Gebelik ürünü 69 adet (3 X 23) kromozom taşır.

b)Tam mol gebeliği
Bebeğe ait hiçbir yapı bulunmaksızın rahim şişmiş, şeffaf keseciklerle doludur. Gebelik ürünü 46adet (2 X 23) kromozom taşır, ancak hepsi baba kaynaklıdır.

c)İnvazif mol gebeliği
Rahim kasına(miyometriuma) yayılmış tam mol gebeliğidir.

2-Koriokarsinom:
Trofoblastların daha en başta yapısal olarak anaplastik yani amacına yabancı program içeren özellik gösterdikleri gebelikle ilgili kanser türüdür. Böyle olunca bebeğe ait yapılar da, mol gebeliğindeki üzüm salkımını andıran şişmiş kesecikler de hiç izlenmez.

3-Plasenta yerleşimli trofoblastik tümör:
Koriokarsinomun nadir bir çeşitidir. Normalde üç çeşit trofoblast vardır. Koriokarsinomda anaplastik sitotrofoblast ve sinsityotrofoblastlar söz konusu iken, bu tümörde anaplastik “intermediate” trofoblastlar söz konusudur. Kemoterapiye(kanser ilaçlarıyla yapılan kanser tedavisi) daha dirençlidirler.

Yukarı

MOL GEBELİĞİ
Görülme sıklığı(insidansı)

Gebeliklerin 1/1000-2000’inde mol gebeliğine rastlanmakla beraber bu oran Japonya’da daha yüksektir.

Risk faktörleri nelerdir?
1-Anne yaşının 20’nin altında, 40’ın üzerinde olması riski artırır.
2-Mol gebeliği geçirmiş hastanın sonraki gebeliğinin mol olma riski %1’dir.
3-Baba yaşının 45’in üzerinde olması.
4-Hiç doğum yapmamış olmak.
5-A vitamini eksikliği.

Başvuru Belirti ve Bulguları
1-Gebeliğin erken dönemlerinde vajinal kanama.
2-Aşırı gebelik bulantısı
3-Erken dönemde görülen gebelik toksemisi. Gebelik toksemisi, hipertansiyon, idrarda protein kaybı ve özellikle ellerde ve yüzde şişlik yani ödemle tanınan tehlikeli bir hastalıktır.
4-Rahimin son adet tarihine göre beklenenden büyük olması.
Hipertiroidi, solunum yetmezliği veya yumurtalık kistlerine bağlı ağrı da müracat sebebi olabilir. Tam mol genelde 6-8. haftalarda kanama ile belirti verir. Boşaltılmazsa 16-18. haftalarda düşükle sonuçlanır. Kısmi mol gebeliği bebeğin bulunması nedeniyle, hele plasentadaki değişiklikler de azsa geç belirti verir.

Tanı
Ultrasonla konur. Yukarıdaki şikayetlerle gelen hastaya yapılan ultrasonda gebelik kesesi izlenmez. Bunun yerine şişmiş keseciklerin oluşturduğu özel “kar yağdı” manzarası tanıyı koydurtur. Annenin kanından yapılan betaHCG test sonucunun çok yüksek olması tanıyı destekler. betaHCG normal gebelikte plasentayı meydana getiren trofoblastlar tarafından normal düzeylerde salınan bir hormondur. Kısmi mol gebeliğinin tanısını ultrason ve betaHCG ile koymak mümkündür, ancak her zaman kolay olmaz. Çoğunlukla düşük sonrası kürtaj materyalinin histolojik incelenmesiyle tanı konur.

Tedavi
Kendi haline bırakılan mol gebeliği, hiç beklenmedik anda ciddi kanamalara yol açabilir. Bu nedenle tanısı konulduktan sonra gerekli tetkikler ve hazırlıklar yapılıp kan nakli için de tedbirli olarak genel anestezi altında kürtajla boşaltılmalıdır. Çocuk sayısını tamamlamış 40 yaş üstü hastalarda rahimin ameliyatla çıkarılması (histerektomi) da bir tedavi seçeneğidir. Hastanın kan grubu Rh negatifse boşaltma sırasında kan uyuşmazlığı iğnesi (Rh immunglobulin) uygulanmalıdır. Mol Gebeliği Boşaltıldıktan Sonra Niçin ve Nasıl Takip Edilmelidir? Takibin amacı hastalığın rahimde devam edip etmediğini ve akciğer, vajina, karaciğer, beyin gibi organlara yayılıp yayılmadığını (metastazı) bilmektir. Takibin devam ettiği bir yıl boyunca hasta gebe kalmamalıdır. Haftada bir betaHCG testi yapılır. Testi ardı ardına üç kez normal gördükten sonra, takip eden 3 ayda iki haftada bir, sonraki dönemde ayda bir betaHCG kontrolüne devam edilir. Bu sürede bütün betaHCG düzeyleri normal çıkmalıdır. Aynı dönemde jinekolojik muayene ve üç ayda bir akciğer grafisi tekrarlanmalıdır.

Gebelikten korunmak için doğum kontrol hapları, rahimiçi araç –RİA (spiral) yerine şu nedenlerle tercih edilirler:
1-RİA boşaltma sonrası hemen eski haline gelemeyen yumuşak rahimi delebilirler.
2-RİA’ya bağlı kanamalar hastalığa bağlı kanamayı yorumlamada zorluğa yol açabilir.
3-Doğum kontrol hapları çok daha etkin koruma sağlar.
Takip tamamlandığında hasta yeniden gebe kalabilir.

Eğer beta HCG düşmez ya da aynı kalır veya yükselirse, hastalığın devam ettiğini, belki de metastaz olduğunu gösterir. Rahim kürtajı, ultrason, akciğer grafisi ve tomografisi, karaciğer tomografisi ve fonksiyon testleri, beyin tomografisi gibi birçok tetkiklerle metastazlar araştırılır. Sonuca göre hastalığın evrelemesi yapılıp hastaya metotreksat ve gerekirse diğer kemoterapi (kanser tedavi) ilaçları verilir.

Yukarı

GESTASYONEL KORİOKARSİNOM
Not: Yumurtalıklardan çıkan, gebelikle ilgisi bulunmayan koriokarsinom tipini gebelikle ilgili olandan ayırmak için gestasyonel (gebelikle ilgili) ifadesi kullanılmıştır.
Trofoblastlar bebeğin annesinden beslenmesini sağlayacak bebek eşi(plasentayı) oluşturmakla görevli hücrelerdir. Döllenme sonrası ortaya çıkan gebelik ürününden köken alırlar. Trofoblastların bu görevlerini yapamayacak anormal bir özellik kazandıkları için bebek ve bebek eşi yerine tümör kitlesine dönüştükleri kanser türüne koriokarsinom denir.

Görülme sıklığı
Çoğu koriokarsinom olgusu tanınabilir bir gebeliği izleyerek oluşur. Gebelik ne kadar anormalse, bir koriokarsinomun bu gebeliği izleyerek gelişme olasılığı o kadar fazladır. Mol gebeliklerinde 40 da 1, dış gebeliklerde 5333te 1, düşüklerde 15386da 1, normal gebeliklerde 160 000de 1 sıklıkla görülmektedir.

Risk Faktörleri
1- En önemli risk faktörü geçirilmiş mol gebeliğidir.
2- Anne yaşının 35’in üzerinde olması, 20’nin altında olması.
3- Kan grubu A olanlarda risk artar.

Başvuru belirti ve bulguları
1-Düzensiz vajinal kanama
2-Doğum sonrası ya da kürtaj sonrası rahimin eski boyutlarına gelememesi.
3-Yumurtalıklarda büyüme
4-İzah edilemeyen metastazlar
5-Metastazlara bağlı yakınmalar ( Akciğere metastazda tükürükte kan, vajinaya metastazda kanama veya cerahatli akıntı, karaciğer kapsülüne metastazda sağ üst karın ağrısı gibi)

Tanı ve Tedavi
Yukarıdaki yakınmalarla gelen hastada betaHCG düzeyleri bakılır, akciğer, karaciğer, beyin tomografileri çekilir. Fizik ve jinekolojik muayene ile laboratuvar tetkikleri tamalanınca evreleme yapılır. Kemoterapi uygulanır.

Takip
betaHCG düzeyleri normale düşene kadar haftada bir bakılır. Ardı ardına normal değerler saptandığında hastalık geçmiş olarak kabul edilir. Bundan sonra 1 ya da 2 kez daha kemoterapi uygulanır. Takip eden bir yılda belli aralıklarla betaHCG takibi, fizik muayene, jinekolojilk muayene, akciğer grafisi, kan tahlilleri ile kontrole devam edilir. Bu arada gebelikten korunulur(yukarıda mol gebelikte takip başlığı altında bahsedildi).

Kemoterapiyle başarılı bir şekilde tedavi edilmiş koriokarsinom dahil gestasyonel trofoblastik tümörlü hastalar sonrası için normal bir üreme ümit edebilirler. Kemoterapi ilaçlarının teratojenik potansiyeli olduğu halde, tedavi sonrası canlı doğum yapan annelerin çocuklarında doğumsal kusur frekansı artmamıştır.