GEBELİKTE GUATR RAHATSIZLIĞI

Ülkemizde pek çok kadını etkileyen bir durumdur
Tiroid bezi boynumuzun tam ortasında gırtlak önünde yeralan ,iki loblu bir iç salgı bezidir.Salgıladığı tiroid hormonları (T3 ve T4) tüm metabolizmayı etkiler. Tiroid bezinin çalışmasını beyinin alt kısmında gözlerimizin hemen arkasında yaralan hipofiz bezinden salgılanan TSH tarafından kontrol edilir.İyot tiroid bezi çalışması için son derece gerekli bir elementtir,diyetle yetersiz alındığında tiroid hormonlarının salgılanması aksar. Ülkemizde sık görülen İyot eksikliğinde belirgin tiroid bezi problemleri ortaya çıkar.

Tiroid bezi hastalıkları kadınlarda erkeklere oranla belirgin şekilde fazla görülür.Bu nedenle doğurganlık çağındaki pek çok kadının tiroid bezi problemlerinden etkilenmesi doğaldır.

Guatr çok yaygın ve genelde de yanlış anlamda kullanılan bir terimdir.Guatr tiroid bezinin normalden büyük olması durumudur.Ancak hastalara yaklaşım açısından guatr dan çok ona eşlik eden hormonal durum önemlidir.Tiroid hormonlarının normalden fazla olması durumuna hipertiroidi,az olmasına hipotiroidi ve normal olmasına da ötiroidi adı verilir.Yani guatr tablosuna ,yani tiroid bezinin büyümesine bu üç durum da eşlik edebilir.Guatr tablosu ayrıca tiroid bezinin tamamında eşit şekilde ortaya çıkabilir (diffüz guatr) ya da bezeler şeklinde de büyüme gösterebilir(nodüler guatr).Bunun yanında guatr olmadan da tiroid hormonları normalden az ya da fazla salgılanıyor olabilir.

Tiroid bezinin enfeksiyonları ,otoimmun (bağışıklık sisteminin vücudun kendi dokularına zarar vermesi) problemlere bağlı hastalıkları, kistleri ve tümörleri ile çok sayıda klinik hastalık tablosu görülebilir.

Tiroid hormonları kanda proteinlere bağlanarak taşınır .Aktif olan kısımları sadece serbest olan %1 lik bölümdür.Gebelik sırasında tiroid hormonların bağlayan TBG proteinindeki artmaya bağlı olarak dolaşımdaki serbest T3 ve T4 hormonları azalır. Ayrıca gebelik hormonu olan hCG’nin artması hipofizi baskılayarak gebeliğin 8-14. haftalarında TSH düzeyinin azalmasına neden olur. Bu nedenle gebelik sırasında günde 200 mikrogram iyot alınması önerilmektedir

Fetüs tiroidi gebeliğin 12. haftasından sonra iyotu almaya ve 14. haftasından sonra da kendi tiroid hormonunu üretmeye başlar. Gebeliğin 20. haftasından sonra TSH, TBG ve tiroid hormon düzeyleri giderek artmaya başlar ve gebeliğin 36. haftasında erişkinlerdeki düzeylere ulaşır.

Gebelerde Ötiroid Diffüz Guatr (ÖDG) ve Nodüler Guatr: Ülkemiz guatr hastalığının sık görüldüğü bir bölgedir.Bu nedenle gebelerde hem diffüz hem de nodüllü guatr sık olarak görülmektedir. Hastalar gebe olduklarını öğrenince almakta oldukları tüm tedavileri kesme eğilimindedirler ve ne yazık ki levotiroksin (LT4) tedavisinin kesilmesi bazı hekimlerce de desteklenmektedir. Oysa ki tedavi mutlaka sürdürülmelidir,hatta tedavi dozlarının arttırılması gerekebilir. 6-8 haftada bir TSH izlemi ile gerekirse doz %25-50 oranında artırılmalıdır.

Gebelik ve Hipertiroidizm: Hipertiroidizmin gebelikte görülme sıklığı %0.05-0.2 ‘dir. Gebeliğin zaten metabolizmanın hızlandığı ,buna bağlı olarak bazı hipertiroidi bulgularının normal sayılabildiği bir süreçtir. Bu nedenle hipertiroidizm gözden kaçabilir. Ancak gebeliğin seyri sırasında annenin kilo alamaması, guatr varlığı, Graves hastalığı öyküsü tanıda yardımcı olabilir.

Gebelerde de tiroid işlevlerini belirlemede en değerli test sensitif TSH ölçümüdür. Tanı düşük TSH ve yükselmiş FT4 düzeylerinin saptanması ile konur. Tanıda kuşku varsa tiroid işlev testleri 3-4 haftada bir yinelenir.
Graves hastalığı doğurganlık çağında ve gebelerde en sık rastlanan hipertiroidizm nedenidir. Hipertiroidisi olan gebelerde ölü doğum ve erken doğum oranları belirgin şekilde artar.

Tedavinin temeli biran önce annede ötiroid durumun sağlanmasıdır. FT4 ve FT3 fetüsü hipotiroidizmden korumak için normalin üst sınırında tutulur. Izlemde TSH dikkate alınmamalıdır, çünkü TSH daha geç dönemde normalleşir ve TSH’yı biran önce normale getirmeye çalışmak fetüsü hipotiroidizm riski ile karşı karşıya bırakabilir.

Tedavi antitiroid ilaç genelde Propylthiouracil (PTU) seçilen ilaçtır(Propsisil). PTU’nun transplasental geçişi daha azdır. PTU daha fazla proteinlere bağlanır ve bu yüzden emziren annelerde de tercih edilir.

Radyoaktif İyot (RAI) tedavisi gebelerde kontrendikedir. 10. haftadan önce fetüs tiroidi iyodu tutmamakla birlikte gebeliğin hangi döneminde olursa olsun yanlışlıkla RAI tedavisi verilmişse terapötik abortus yapılmalıdır. Tanısal amaçlı RAI verilenlerde terapötik abortus tartışmalıdır.

Hipertiroidik gebelerde gerekli ise cerrahi tedavi 2. trimesterde yapılmalıdır. İlk trimesterde spontan abortus riskini artırdığından cerrahi tedavi yapılmaz, fakat mutlaka gerekli ise ilk trimesterde de cerrahi tedavi uygulanabilir.

Gebelik ve Hipotiroidizm: Gebelerde kalıcı hipotiroidizm %0.11 görülür. Genelde tiroidektomi ve RAI tedavisi sonrası görülür ama, spontan-otoimmün hipotiroidiye de rastlanmaktadır. Özellikle gebelikten önce tiroid otoantikorları pozitif saptanan kadınlarda daha yüksek oranda hipotiroidizm gelişmektedir. Tedavi edilmezse anne ve fetüs üzerine olumsuz etkileri vardır.
Tanıda en değerli test TSH ölçümüdür. Tüm gebelerde birinci trimesterde TSH ölçümü hem anne hem de fetüs üzerindeki olumsuz etkilerin ortaya çıkmasını engellemede yararlı olacaktır.

Gebeliğin 13-28 haftaları arasında ötiroid duruma getirilen gebelerin bebeklerinde herhangi bir bozukluk olmadığı bildirilmiştir. Eğer hipotiroidizm düzeltilmezse doğumsal anomali, zeka geriliği, gelişim bozuklukları görülebilir.

Hipotiroidik kadınlarda gebelik öncesi mutlaka ötiroid durum sağlanmalı .