Marfan Sendromu

Bir bağ doku hastalığıdır.Bu yüzden, iskelet, akciğerler, gözler, kalp ve kan damarları gibi birçok yapıyı etkiler. Hastalık, anormal uzunluktaki kol ve bacaklarla karakterizedir (Abraham Lincoln’ün de bu hastalığı taşıdığına inanılır).

Marfan sendromu, 15. kromozom üzerindeki FBN 1 genine bağlı otozomal dominant bir hastalıktır.

Otozomal dominant geçişli, kardiyovasküler, iskelet ve oftalmik sistemi etkileyen bir hastalıktır. 1:10000 oranında görülür. % 15-30 olgu, yeni mutasyondur. 15 no’lu kromozomda fibrilin geninde defekt mevcuttur.

Sistemik birliktelikleri şunlardır:

-Uzun boy,
-Oynak eklemler,
-Skolyoz-kifoskolyoz,
-Göğüs deformiteleri,
-Aort dilatasyonu-aort anevrizması,
-Mitral valv prolapsusu.
-Göz bulguları şunlardır
-Ektopia lentis (%50-80),
-Erken katarakt gelişimi,
-Hipoplastik iris stroması (kötü dilatasyon),
-Düz kornea, derin ön kamara, glokom,
-Aksiyal myopi. [-7D’nin üstü (%21)].

Moleküler genetik olarak Marfan sendromu 15. (onbeşinci) kromozomda yerleşik FBN 1 (Fibrillin 1) genindeki mutasyonlar sonucu oluşmaktadır. Bu genin ürünü olan fibrillin proteini bağ dokuda elastik liflerin oluşumunda yapısal destek sağlayan kritik bir rol oynamaktadır. Fibrillin proteninin eksikliği veya defektif olması sonucu özellikle aort damarı, akciğerler ve göz küresi gibi elastik liflerden zengin organların bağ dokularında zayıflık oluşmaktadır. Klinik takipte bu hastaların büyük çoğunluğuda bu sebeple gelişen aort rüptürü (yırtılması) gibi komplikasyonlar sonucu kaybedildikleri de unutulmamalıdır. Dahası bu komplikasyonların hastada ne kadar erken veya geç yaşta gelişeceği hastanın FBN 1 geninde taşıdığı mutasyonun fibrillin üzerinde ne derece bir fonksiyon kaybına yol açtığı ile doğrudan ilintilidir

genel değerlendirme

Marfan Sendromu, otosomal dominant geçn bir konnektif doku astalığıdır . Her ırk ve etnik grupta görülür. İskelet sistemi, göz, kardiovaskler sistem, akciğer, deri, merkez sinir sistemini tutabilir . Kask Marfan fenotipi hariç, sıklıkla haattayken teşhis konamayabilir. Teşhis zorluğunun nedenleri klinik tablonun değişkenliğ, bütün belirtilerin yaşa bağlı olması ve yüksek orandaki yeni mtasyonlardır. Kesin teşhis kriterleri ttulan sistemlerdeki belirtilere bağlıdır. Kaliforniya Üniversitesi, Los Angeles Marfan Protokolü’ne göre pozitif aile anamnezi olan bir hastada kesin Margan Sendromu tanısı koyabilmek için en az 2 ana kriter (kardiovasküler, göz, iskelet tutulumu) olmalıdır. Pozitif aile anamnezi olmayan hastalarda ise karakteristik kardiovasküler tutulum ve diğer 2 ana kriterin en az biri aranır.
En sık kardiovasküler belirtiler aort kökü genişlemesi ve mitral kapak prolapsusudur. Birlikte olan klinik tablolardan aort disaaaaiyonu, AR, MY en sık ölüm nedenleridir; ortalama yaşı 4. ve 5. dekatdadır. Diğer kardiovasküler belirtiler endokardit, disritmi, mitral anülüs dilatasyonu, triküspit kapak prolapsusudur. Çocuklarda mitral kapak lezyonu daha sıktır. Aort lezyonları ise ilerleyicidir; genç ve erişkinlerde daha yaygındır . Marfan’da kardiak komplikasyonları önlemek veya geciktirmek açısından erken teşhis önemlidir. Klinik tabloda yer almayan birçok patolojiyi ekokardiyografiyle çocukluk çağında saptayabiliriz. Bu hastaların kardiovasküler komplikasyon gelişmesi ve cerrahi tedavinin zamanlanması yönünden ekokardiografi ile yakın takipleri gelişmiş ülkelerde rutin olarak yapılmaktadır . Henüz tam olarak ayınlanmamış çalışmalara göre beta blokerler aort kökü genişlemesini durdurarak veya geciktirerek aort disaaaaiyonu riskini azaltırlar . Beta blokerlerin aort kökü genişliğine etkileri yine ekokardiografi ile takip edilir. Mitral kapak tutulumu yaşa bağlıdır ve kadınlarda daha sıktır. Ekokardiografiyle hastalar tarandığı zaman mitral kapak tulumu %60-80’e ulaşır. En sık MKP görülür. Ayrıca yaprakların fibromiksomatöz kalınmaşlası, kordaların uzaması veya rüptürü, yaprakların fenestrasyonu, mitral anülüs dilatasyonu, MY’ne de rastlanır. Hastaların yaklaşık yarısında mitral kapak fonkisyonu giderek bozulur. Kadınlarda bu ilerleyici kapak disfonksi-yonu daha sktır[2,12,13]. Marfan Sendromun’daki MKP’nun doğal gidiş ve yaygınlığı, diğer hastalıklara eşlik eden MKP’larından farklıdır.

Ekokardiografik olarak, aort anülüsü, Valsalva sinüsleri ve distal assendan aorta simetrik olarak dilatedir. Hastalık doğal gidişinde gelişebilecek AY, aort disaaaaiyonu, aort cerrahisi gerekliliğini önceden kestirebilmek mümkün değildir. Aort kökü ölçümündeki değişiklikleri ortaya çıkarmak ve özlemek için regüler ekokardiografi tetkiki yeterlidir. Çünkü disaaaaiyon olmadığında, dilatasyon sadece proksimal assendan aortadadır ve dilatasyonda artma yavaştır. Aort disaaaaiyonu riski, aort kökü genişliği ile artar ve nadiren 60 mm’nin altındaki aort kökünde gelişir. Aort kökü 5 cm olduunda ekokardiografi ile daha sık takip gerekir. Marfan Sendromu kardiovasküler komplikasyonları nedeniyle, genç hastalarda sessiz öldürücüdür. Bilinen ölüm nedenlerinin %87’si kardiovasküler sistemle ilişkilidir. Bunların çoğu aort kökü komplikasyonlarıdır (aortik disaaaaiyon, rüptür veya yetmezlik). Ayrıca asemptomatik kronik aort disaaaaiyonu olabileceğinden bazı asemptomatik hastalarda bile koruyucu aort replasmı tavsiye etmektedirler . Lezyonlu aort kökünün değiştirilmesi için gelişmiş kardioasküler cerrahi tekniklerin mevcut olması, Marfan Sendrmu’ndaki kardiovasküler lezyonların tanınması ve bunların aiddiliğinin değerlendirilmesi daha da önemli kılmaktadır. Bu konuda en çok yardımcı yöntem, ekokardiografidir. Ekokardiyografide belirgin aort kökü genişlemesi olduğu halde telegrafide bu bulgu gözükmeyebilir. Assendan aortanın en proksimalindeki patolojileri saptamada, ekokardiografinin telegrafiden daha hassas olduğunu gösteren, büyük serili çalışmalar vardır. Bu bulgu, proksimal assendan aortanın perikardial gölge içinde kalıp kardiak silüette gizlenmesiyle açıklanabilir. Marfan Sendromu’nun en korkulan komplikasyonu olan aort disaaaaiyonun transtorasik ekokardiografi ile teşhisinde intimal flep, gerçek – yalancı lümen her zaman görülmeyebilir. Aortik disaaaaiyon tanasında transözefajial ekokardiografinin ise sensitivitesi %99, spesifitesi %98’dir.Transözefajial ekokardiograf disaaaaiyon hakkında hızlı ve detaylı bilgi verdiği gibi diğer kardiovasküler belirtilerin değerlendirilmesine de katkıda bulunur.

Aort yetmezliği sıklıkla aort kökü 50 mm olan yetişkinlerde görülür ama 60 mm’den çok çaplarda olmayablir. Aort kökü dilatasyonuna bağlı aort yetmezliği yanısıra, Marfan Sendromu’nda aort disaaaaiyonu kapağı veya kapağın destek dokusu tutarsa akut AR gelişir. Tüm bu komplikasyonlar, renkli akım ve Doppler inceleme ile tespit edilir

Mitral kapak tutulumu olan hastalarda giderek kapak disfonksiyonu gelişir. Marfan Sendromlu hastalar, bu patoloji yönünden ekokardiografi ile takip edilirler .

Aort disaaaaiyonu riski, hamililekte arttığı için aort kökü dilatasyonu olan kadın hastalar hamile kalmamalıdır. Yine de, aort kökü ölçümü normal olan hastalarda da daha seyrek olarak disaaaaiyon gelişebilir. Gebelik boyunca aortun çeşitli kısımla-rında dilatasyon olup olmadığı ekokardiografi ile takip edilmelidir

Ekokardigrafi ayrıca Marfan Sendromlu hastaların birinci derece yakınlarının aort kökü ve mitral kapaktaki patolojilerini tespit için de kullanılmaktadır
Sonuç olarak, klasik Marfan fenotipi hariç, Marfan Sendromu’na tanı koymada ve hastalığın doğal seyrinde gelişen komplikasyonların gösterilmesinde, ayrıca cerrahi tedaviyi zamanlamada eko-kardiografi birinci yöntem olarak kullanılmalıdır.

Sonuç olarak bu kalıtsal hastalık özellikle öldürücü Aort anevrizmaları yönünden takip edilmeli ve erken dönemde gerekli girişimler yapılmalıdır…