Böbrek Tümörleri

Vücutta gelişen tümörlerin yüzde 3-5′i böbrek tümörleridir. Böbrekte geli­şen bazı tümör tiplerinin başka organ­larda görülmemesi ve kendilerine Özgü belirtiler vermesi dikkat çekicidir.
Böbrekte bu organın kendi doku­sundan kaynaklanan tümörün dışında, başka organlarda gelişen tümörlerden sıçrayarak metastaz yapan, yani ikincil kanser odağı oluşturan tümörler görü­lür. Başta meme, akciğer ve mide ol­mak üzere bütün kötü huylu tümörle­rin yaklaşık yüzde 8′i böbreklere sıç­rar.

Böbrek tümörlerinin yüzde 90′dan fazlası karsinomdur. Yaygın olarak böbrek kanseri olarak bilinen böbrek karsinomlan, böbrek dokusundan geli­şen tümörlerdir. Bağ ya da destek do­kularının kötü huylu tümörleri olan sarkomlar ise çok daha az görülür. Bunlar liposarkom (yağdoku kanseri), ‘eiomiyosarkom (düz kas kanseri), rab-domiyosarkom (çizgili kas kanseri), anjiyosarkom (damar kanseri), fibro-sarkomdur (lifsi bağdokunun kanseri). Nefroblastom olarak da bilinen Wilms tümörü hemen hemen yalnız çocuklar­da ortaya çıkar. Kentlerde kırsal ke­simden daha sık rastlanan böbrek tü­mörleri, erkeklerde kadınlardan Üç kez daha çok görülür. Görülme sıklığı yaş ile artarak 60 yaş dolayında en yüksek noktaya ulaşır,

NEDENLERİ
İnsanlarda nedeni bilinmemekle birlik­te içerdiği dimetilnitrozamin nedeniyle sigara, fenasetin, kurşun ve kadmiyum gibi etkenlerin tümöre yol açtığı yolun­da güçlü kanıtlar vardır. Hayvanlarda böbrek karsinomları virüs, aromatik hidrokarbonlar ve östrojenler kullanıla­rak oluşturulabilmektedir. Bir çeşit ke­mirici olan keseğenlere dietilstilbestrol denen bireşimsel östrojen verildiğinde tümör oluşması, bu tümörlerin hormon­larla ilgili olabileceğini düşündürmek­tedir. Şimdiye değin yalnızca hayvan­lar üstünde yapılan deneylerde gösteri­len bu bağlantı, henüz insandaki tümör oluşumunu açıklayacak kesinlikte de­ğildir.
Böbrek tümörlerinde görülen ilginç bir özellik tümör sıçramalarının çok en­der de olsa, tümörlü böbrek çıkarıldıktan sonra kendiliğinden gerileyebilmesidir.

BELİRTİLERİ
Böbrek tümörleri genellikle erken belirti vermez. Tümörün başka bir amaçla ya­pılan cerrahi girişim sırasında rastlantı­sal olarak saptandığı durumlar hiç de az değildir. İdrarda kan (hematüri), ağrı ve ele gelen kütleden oluşan tanıya götürü­cü klasik belirti üçlüsü genellikle tümö­rün geç metastaz evresinde görülür.
Tümörün başlıca yerel ve genel etki­lere bağlı belirtileri aşağıda sıralanmış­tır:
• Yerel: İdrarda kan (yüzde 57), ağrı (yüzde 45), ele gelen kütle (yüzde 32). Olguların yüzde 11′inde bu belirtilerin üçü bir arada bulunur.
• Genel: Kilo kaybı (yüzde 48), ateş (yüzde 15), kansızlık (yüzde 43), yük­sek tansiyon (yüzde 15), akyuvar sayısı­nın artması (yüzde 4), kanda kalsiyum düzeyinin artması (yüzde 4), kanda re­nin düzeyinin artması (yüzde 40). Olgu­ların yaklaşık yüzde 7’sinde bu belirtile­rin hiçbiri görülmez.

İNCELEMELER
İğneyle örnek parçanın alınması sıra­sında tümör çevre dokulara ve uzak or­ganlara sıçrayabildiğinden yalnızca böbrekle sınırlı kalan tümörlere genel­likle iğne biyopsisi uygulanmaz. Bu yöntem daha çok tümörün çevre doku ve uzak organlara sıçradığı olgularda kullanılır. İyi huylu böbrek kistlerin­den aspirasyon (emme) iğnesiyle alı­nan örnekler yüzde 100 kesin tanı koy­ma olanağı sağlar. Karın röntgeni baş­lıca radyolojik incelemelerden biridir. Bu yöntemle böbreklerin yerini, boyut­larını, sınırlarını, varsa kalsiyum çökel­me yerlerini ve taşlarını belirlemek olanaklıdır. Kütlesel lezyonlan ortaya çıkarmada ilk kullanılacak yöntem ürografidir. Kütlenin tümör mü yoksa kist mi olduğu ultrasonografiyle anla­şılabilir. Ultrasonografi sonucu kist olarak belirlenen kütleden iğneyle çe­kilen sıvıda hücre incelemesi yapılarak kiste ilişkin bilgi elde edilir. Kütlenin tümör yapısında olduğu durumlarda ise bazen böbreğe anjiyografi uygulan­ması gerekir.
Anjiyografi kan damarlarının kont­rast madde yüklemesi yapılarak görün­tülenmesi yöntemidir. Bu yöntemle küçük boyutlardaki böbrek karsinom-ları bile saptanabilir. Anjiyografi aynı zamanda tedavi programının belirlenmesi için gerekli bilgileri sağlar. Tü­mörün yeri ve sınırlarına ek olarak, kütlenin damar yapısı, tek ya da iki yanda bulunması ve toplardamarlara sıçrayıp sıçramadığı ortaya çıkar. Bil­gisayarlı tomografi (kesit görüntüle­me) tümör tanısında ayrıntılı, kesin ve geride belirsizlikler bırakmayan bir yöntem olarak büyük üstünlükler taşır. Bu yöntem aracılığıyla böbrek çevre­sindeki yapılara yayılma, yakın ya da uzak organlara sıçramalar belirlenebi­lir. Sintigrafi tümörün kemik ve kara­ciğere sıçradığı ileri evrelerde kullanı­lan bir tanı yöntemidir. Belirti verme­yen bir böbrek kütlesinin alet yardı­mıyla tanısında göz önünde tutulması gereken bazı noktalar aşağıda belirtil­miştir:
• Olguların yüzde 70′inde kütle iyi huy­lu böbrek kistleri, yalnız yüzde 5′inde kötü huylu tümörlerdir.
• Yapılacak kan tahlilleri arasında sedi­mantasyon ve kreatinin temizlenme hızı, hematokrit, üre, kalsiyum ve alkali fosfa-taz düzeylerinin belirlenmesi sayılabilir.

AYIRICI TANI
Başka birçok hastalık durumunun bir­likte bulunması böbrek karsinomunda tanıyı zorlaştırır. Böbreğin dış ya da merkez bölgelerinde görülen tek kistler çoğu zaman karsinomla karıştırılır.
Ayırıcr tanıda anjiyografi, ürografı, ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi büyük önem taşır. Kist duvarında kalsi­yum birikintilerinin bulunması tipik bir özelliktir ve kisti tümörden ayırmaya yardımcı olur. Körbağırsak tümörleri sağ böbrek tümörlerini taklit edebilir. Ama daha hareketli olmaları ve kontrast madde verilerek çekilen röntgende tipik bulgular vermesiyle böbrek tümörlerin­den kolayca ayırt edilir.
Ekinokok larvalarının oluşturduğu içi sıvı dolu kesecikler (kist hidatik) la-boratuvar incelemeleriyle böbrek tümö­ründen ayrılır. Dalak büyümesi, dalakta birincil tümörler ve kötü huylu lenfom gibi dalak hastalıkları da böbrek tümö-rilyle kanşabileceğinden ayırıcı tanıda aöz önünde tutulmalıdır.

GİDİŞİ VE KOMPLİKASYONLAR
Tümör birçok yoldan çevreye yayılabi­lir. Böbrek kapsülünü aşarak doğrudan böbrek çevresi dokulara, böbreküstü bezlerine, pankreasa ve olguların yüzde 30′unda bağırsağa sıçrayabilir.
Lenf yoluyla yayılma önce böbrek Çukurunda, bel ve aort çevresindeki lenf düğümlerinde görülür. Buradan gö­ğüs lenf kanalına ulaşan tümör hücrele­ri daha sonra boyun lenf düğümlerine sıçrar.
Lenf-kan yoluyla yayılma, göğüs lenf kanalına ulaşan tümör hücrelerinin buradan üst anatoplardamara ulaşma­sıyla gerçekleşir. Kan yoluyla yayılma daha da önemlidir. Böbrek toplardama­rını kaplayan tümör, alt anatoplarda­mara geçer. Ayrıca kan akış yönüne karşı ilerleyerek alt anatoplardamar ve böbrek toplardamarından omurga çev­resindeki toplardamarlara sıçrayabilir. Burada kapı toplardamanyla (vena porta) oluşan bağlantılardan geçen tü­mör hücreleri metabolizma ürünlerini mide, bağırsak ve dalak gibi organlar­dan karaciğere taşıyan bu büyük top­lardamar sistemine girer. Gene alt ana­toplardamar yoluyla kalbin sağ kulak­çığına, buradan da akciğerlere geçerek atardamar dolaşımına yayılır. Böbrek tümörlerinin birçok yayılma yolunun bulunması doğal olarak bu tümörlerin uzak organlara sıçrama olasılığını da yükseltmektedir. Yayılma ve sıçramadan etkilenen organlar sırasıyla lenf düğümleri ve akciğerler (yüzde 55), karaciğer (yüzde 33), kemikler (yüzde 32), böbreküstü bezleri (yüzde 19), Öbür böbrek (yüzde 11), beyin (yüzde 6), dalak (yüzde 5), kalınbağırsak (yüz­de 4) ve deridir (yüzde 3). Tümörün en sık yol açtığı komplikasyonlar böbre­ğin çıkarılmasıyla gerileyen yüksek tansiyon, karaciğer toplardamanyla alt anatoplardamarın tıkanması ve sperma-tik kordon damarlarının ani genişleme­sidir (akut varikosel). Varikosel sol spermatik toplardamarın tümörle kap­lanmasına bağlı olarak gelişir. Bu tip varikosel hızla ilerlemesi ve hastanın oturma konumunu değiştirmesiyle kü-çülmemesi gibi özellikleriyle iyi huylu varikoselden ayrılır.

Hastaların üçte birinden fazlasında, uzak metastazlar (sıçrama) yapmış böb­rek tümörü, bulunduğu yere göre deği­şen belirtiler verir. Bu belirtiler erken tam için önemli olmakla birlikte böbrek tümörlerinin yalnız yüzde 5′inde ilk kli­nik belirtiler metastazlardan kaynakla­nır. Tanı konulan hastaların yaklaşık üçte birinde tümör çoktan yayılma yap­mıştır. Tümör sıçramalarının en sık rastlanan klinik bulguları, tümörün ya­yılma yollan göz önünde tutularak ko­layca önceden kestirilebilir. Ama özel­likle akciğer, kemik ve beyne sıçrama durumu araştırılırken, organlann birin­cil tümörleriyle karşı laşma olasılığı gözden uzak

BEKLENEN GİDİŞİ ——(PROGNOZ)
Tümöre bağlı olarak böbreğin alındığı olgularda 10 yıllık yaşam beklentisi oranı yüzde 18-23 arasında değişmekte­dir. Bu kötü sonucun nedeni büyük öl­çüde hastalığın sinsi ilerlemesinden kaynaklanır. Tümörün ilk belirtileri ge­nellikle dikkat çekmez ve belli bir süre sonra, belki yıllar sonra tanı konduğun­da, göz ardı edilen ilk şikâyetlerin tü­möre bağlı olduğu anlaşılır. İlk belirti­lerin ortaya çıkması ile tanı arasında or­talama iki yıl geçmektedir. Bu durumda tümör oldukça irileşerek ortalama 5-7 cm çapa ulaşmış, genellikle lenf dü­ğümlerine sıçramış ve toplardamara ya­yılmıştır. Tanıdaki bu gecikme göz önüne alınırsa yukarda verilen oranlann
İncelemeler

Radyolojik inceleme yöntemlerinden ürografi böbreğin biçim bozukluğunu açığa çıkararak kesin tanı koymaya yar­dımcı olur. Bazen böbreğin işlevsel ola­rak devre dışı kaldığı durumlarda, ultra-sonografi daha kesin bilgi sağlar. Ayrı­ca atardamar filmiyle tümörün sınırları ve damarlanmasma ilişkin cerrahi nite­likte bilgi elde edilir. Bu yöntemle aynı zamanda karaciğere olası sıçramalar da ortaya çıkarılır. Anjiyografi, yani da­marların kontrast madde verilerek gö-rüntülenmesiyle elde edilen bilgiler, bil­gisayarlı tomografi (kesit görüntüleme) yöntemiyle de sağlanabilir.
Hastaya zarar vermeyen bir incele­me yöntemi olan ultrasonografi böbre­ğin işlevsel olarak devre dışı kaldığı ol­gularda kesin tanıya götürür. Ayrıca ka­raciğere sıçramalara ilişkin değerli bil­giler sağlar. Nefroblastomlu bir bebeğe klinik yaklaşımda, tümörün her iki böb­rekte de bulunma olasılığı her zaman göz önünde tutulmalıdır. Bu nedenle yapılacak incelemelerde ya da tümörlü böbreğin çıkarılması sırasında, görece sağlam görünen böbreği de dikkatle kontrol etmek gerekir.

Laboratuvar incelemelerine gelince, hematokritin genellikle normal olduğu görülür. İdrarda bol kan bulunması kan­sızlığa yol açabilir. Alyuvar yapımını hızlandıran bir hormon olan eritropoie-tinin arttığı durumlarda kanda alyuvar sayısı yükselir (polisitemi). Böbrek iş­levlerine ilişkin göstergeler genellikle normaldir. İdrar tahlilinde kan ve daha az sıklıkta protein görülür. Karaciğerin tümör sıçramasına bağlı olarak aşırı öl­çüde çalışamaz duruma geldiği olgular dışında, karaciğer işlev testleri de ge­nellikle normal sonuçlar verir. Bazı ol­gularda görülen laktik dehidrogenaz dü­zeyindeki artış tümör dokusunun öldü­ğüne işaret eder. Alyuvar sedimentas-yon hızı yüksek bulunabilir.

Tümörün Gidişi ve Komplikasyonlar
Böbrekte oluşan nefroblastom saptandı­ğı sırada, tümör genellikle yalnızca bu organla sınırlıdır. Tümörün çevre doku­lara sıçradığı durumlarda yayılma, lenf yoluyla böbrek çukuru lenf düğümleri­ne ve aortun bel bölgesi çevresinde bu­lunan lenf zincirine ulaşmıştır. Ender olarak göğse ve özellikle sol köprücük kemiği üstü lenf bezlerine sıçrama gö­rülebilir. Nefroblastom başka organlara genellikle kan yoluyla yayılır. Tümör geliştikçe gerçekleşen bu sıçramalardan en çok akciğerler etkilenir; karaciğere sıçramalar da az değildir. Hastalarda böbrek çıkarıldıktan sonra da tümörün yinelediği olgular bildirilmiştir. Bu ne­denle nefroblastom olgularında ameli­yat sonrası düzenli tıbbi denetim büyük önem taşır.
Akciğer sıçramalafımn erken tanısı için düzenli akciğer röntgeni çekilerek hasta denetim altında tutulur. Daha sey­rek olarak kemik ve beyne sıçramalar görülebilir. Bu durumlarda hastada gö­rülen açık belirtiler genellikle tanı koy­maya yeter. Tedaviden sonra tümörün yeniden ortaya çıkma olasılığı göz ardı edilmemesi gereken bir durumdur.
Tedavi
• Genel ilkeler- Böbreğin alınmasına yönelik cerrahi girişim tedavinin teme­lini oluşturur. Ameliyat sonrası uygula­nan ışın tedavisi ve kemoterapi son za­manlarda tümörün tedavisinde olumlu sonuçlar vermiştir.
İkincil tümörün genellikle akciğer gibi tek bir odakta görüldüğü durumlar­da bu odağın cerrahi girişimle çıkarıl­ması yoluna gidilir. Bu yöntem özellik­le ikincil tümör uzun bir süre sonra ge­lişmişse uygulanır. Söz konusu olgular­da genellikle iyileşme sağlanır. Sıçra­manın birden çok odak oluşturması has­talığın gidişini kötüleştirmekle birlikte kemoterapi ve ışın tedavisinin birlikte kullanılmasıyla hastanın daha uzun süre yaşatılması, ender olarak da iyileştiril­mesi olanaklıdır.
• Yan etkiler- Böbreğin alınmasından sonra komplikasyon çok seyrek görü­lür. Bunlar karın cerrahisinin yol açtığı komplikasyonlara benzer. Ameliyat sonrası dönemde idrar yollarının iltiha­bına sık rastlanır. Bu nedenle ameliyat­tan sonraki birkaç ay boyunca düzenli biçimde idrar kültürü yapılarak, enfek­siyon olup olmadığı denetlenir.
Işın tedavisi, birkaç ay sonra bile mekanik bağırsak tıkanıklığı sendrom-lanna yol açabilir. Bu olgularda yeni bir cerrahi girişim gündeme gelir.
Tümörlü böbreğin çıkarılmasından sonra geride kalan böbrek olağan böb­rek işlevlerini kolayca üstlenebilir. Kar­nın sağ yarısına ışın tedavisi uygulandı­ğı durumlarda karaciğer büyük ölçüde etkilenir ve ışınlara bağlı karaciğer ilti­haplanması gelişebilir. Bunun sonucun­da karaciğer ve dalağın büyümesi, kara­ciğer işlevlerinin bozulması, trombosit sayısının azalması gibi belirtiler ortaya çıkar. Işınların etkisinde kalan karaci­ğer bölgeleri, karaciğer sintigrafisinde “soğuk alanlar” olarak görünür ve bu görüntü tümör sıçramasıyla karıştmla-bilir. Küçük bebeklerde karnın bütün bölgelerine ışın verildiği durumlarda ağır ishal görülebilir. Bu durumda teda­vinin kesilmesi gerekir. Ayrıca süt ve tahıllarla alınan glüten, beslenmeden çı­karılmalıdır. Işın tedavisinin geç ortaya çıkan başka bir komplikasyonu olan skolyoz (omurganın yanlara doğru çar­pıklığı), omurların da ışına tutulmasıyla önlenebilir. Işın tedavisi kanun yan kı­sımlarında küçülme ve göğüs kafesinde biçim bozukluklarına da yol açabilir. Sağlam böbreğin ışın aldığı olgularda seneler sonra da olsa ışına bağlı böbrek iltihabı (nefrit) gelişebilir.

Böbrek tümörleri vücutta oluşan bütün tümörlerin % 2’sini oluşturmaktadır. Ancak böbrek tümörlerinin % 9O’ı habis özelliktedir. Habis böbrek tümörlerinin % 85′i adenokarsinomdur. Böbrekte gelişen adenokarsinom, böbrek tüplerinin epitelinden kaynaklanmaktadır. Böbrek adenokarsinomunun diğer adları “Hipernefrom” ve “Gravritz tümörü” dür.

Böbrek adenokrasinomu genellikle 40 yaşından sonra ortaya çıkmaktadır. Erkeklerde, kadınlara oranla iki kat daha sık görülmektedir. Habis böbrek tümörleri, çoğunlukla kan yoluyla erkenden metastaz yapmaktadırlar (başka organlara sıçramaktadırlar). Metastaz en sık akciğerlere olmaktadır. Karaciğer, kemikler, beyin, diğer böbrek ve diğer organlara da metastazlar olabilmektedir. Kemiklere metastaz yapmış tümor, bulunduğu bölgede kemik erimesine yol açmaktadır.

Böbrekteki habis tümörlerin belirtileri hematüri, belde küt ağrı, böbrek bölgesinde şişlik ya da kitle hissi, anemi, halsizlik ve zayıflama biçimindedir. Hastalığın tedavisi cerrahidir. Habis böbrek tümörlerinin yaklaşık % 10′unu ise böbrek adenosarkomudur. Bu tümörün diğer adı ise “Wüms” tümörüdür. Wilms tümörü çocuklarda ilk 1-10 yaş arasında görülür. En sık ise 1-3 “yaşları arasında ortaya çıkmaktadır. Tümörün en özgün belirtisi ilgili bölgede şişliğe yol açmasıdır. Genellikle anneler çocuklarını yıkarken elleriyle tümörü hissederler ve bu nedenle çocuklarını doktora götürürler. Bazen de böbrek bölgesindeki şişlik dikkati çeker. Tedavi cerrahi olarak böbreğin çıkartılması ve ameliyat sonrası ışın tedavisidir.