Hamilelikte ve Doğumda Karşılaşılan Sorunlar

Dış gebelik (ektopik gebelik): Dış gebelik rahim içinden başka yerde gelişen hamileliktir, İngiltere’de 200 ha­milelikten l’ inde görülmektedir. Bazı dış gebelikler sorunsuz bir şekilde “düşükle” sonuçlansa da, hamileliğin büyümesiyle fallop tüplerinin gerilerek yırtılma riski bulunmaktadır. Dış gebelik genellikle fallop tüplerinde görülür ama bazen yumurtalıklarda veya karın boşluğunda görülebilir.

Genel belirtiler hamileliğin ilk başlarındakilerle aynıdır; gebelik testi pozi­tiftir. Buna ek olarak vajinal kanama başlamadan önce ortaya çıkan bir karın ağrısı da görülür. Eğer doktorunuz dış gebelikten şüphelenirse sizi ultrasona gönderecektir. Burada rahim kalınlaşmış olsa bile rahim içinde hamilelik kesesi ol­madığı görülür ve ameliyatla alınabilir. Gitgide daha çok hastane açık ameli­yata gerek kalmadan bu işlemi laparoskopiyle yapmaya başlamıştır. Eğer ekto­pik yırtılmamışsa ve HCG hormon oranı düşükse metotreksat ile tedavi edilmesi mümkün olabilir.

Plasenta tümörlerinin en yaygını hidati­diform mollerdir. Tam ve kısmi moller vardır. Tam moller beyaz ırka mensup kadınlarda nadir görülür (her 1200-2000 hamilelikte 1) ama Güney Doğu Asya’da daha çok görülmektedir.

Moller, döllenme sırasında oluşan bir kazaya bağlı olarak babadan gelen hücrelerden kaynaklanır. Hamilelik ke­sesinde embriyo yoktur ama plasenta dokuları kontrol edilemez bir hızda ge­lişir ve ultrasonda üzüm salkımı şeklinde görünür. Mollerle birlikte ısrarcı vajinal kanama ve mide bulantısı da görülür ve rahmin boyutu âdet dönemlerinde bek­lenenden daha büyüktür. Tam mol, va­kaların ufak bir yüzdesinde invaziv kan­sere dönüşebilir ve özel tedavi gerektirebilir.

Kısmi moller daha yaygındır ve ge­nellikle kaçınılmaz veya tamamlanma­mış düşük şekline benzeyebilir. Kısmi mol, iki yerine üç set kromozoma sahip (TRİPLODİ) bir fetüs/embriyo içerir. Plasenta hücreleri şişer ve çoğalır ama tam molde olduğu gibi değildir. Kısmi mol rahimden alınan bir dokunun pa­toloji uzmanı tarafından incelenmesi ile düşükten ayrılabilir.

Miyomlar (fibroid):

Miyomlar rahim kası duvarında bulu­nan iyi huylu küdelerdir ve büyüklükleri küçük bir bezelye ile büyük bir kavun arasında değişiklik gösterebilir. Bunlara neyin neden olduğu tam olarak bilin­memektedir ama ailesel olmaya meyilli­dir ve daha çok Afro-Karayip kökenli kadınlarda görülür. Çoğu hamile kadın miyomlardan şikâyetçi değildir ama eğer embriyo, rahim boşluğunda çıkıntı ya­pan bir miyom üzerinde gelişirse erken düşük riski artar.

Yükselen östrojen seviyesi ve rahme giden kanın artması nedeniyle miyom-ların büyüklüğü hamilelik süresince ar­tar. Eğer miyomlarda kırmızı dejeneras­yon olursa (Miyoma giden kan kesilir, miyom kırmızılaşır ve ölür) geç düşük veya prematüre doğuma neden olabilir. Rahim boşluğuna zarar veren büyük mi­yomlar, prezantasyon ve duruş bozuk­luklarına neden olabilir. Miyomlar za­man zaman doğum kanalını tıkayarak vajinal doğumu engeller ama doğum sonrasında boyudan küçülür.

Rahim ağzı (serviks) yetmezliği:

Hamilelik süresince rahim ağzı sıkı bir şekilde kapalıdır ve mukus tabakasıyla mühürlüdür. Yetersiz olan rahim ağzı, hamileliğin dördüncü veya beşinci ayında zarları ortada bırakıp kısalarak açılır, zarların yırtılması ve düşük riski oluşur. Bu durum nadir olarak görülür ve daha önceki bir doğum, rahim ağzına yönelik bir operasyon veya kürtaj sıra­sında rahim ağzının zarar görmesinden kaynaklanabilir. Eğer size rahim ağzı yet­mezliği tanısı konduysa, bir sonraki ha­mileliğiniz için rahim ağzının dikilerek hamileliğin sonuna kadar kapalı durma­sını sağlayan cerrahi bir işlem olan “ser-viks seklajı” yaptırmanız gerekebilir. Doğumdan birkaç hafta önce dikiş ke­silerek normal vajinal doğum yapılması sağlanır.

Venöz tromboembolizm:

Kadınlarda hamilelikte veya doğum son­rasında pelvis veya bacak damarlarında kan pıhtısı oluşması ihtimali vardır. Ha­milelik sırasında ve doğum sonrasında, kişiyi aşırı rahim kanamasından koru­yan pıhtılaşma etkenlerinin artması ve antikoagülan etkenlerin azalmasından kaynaklanır. Venöz tromboembolizm (VTE) doğumların binde birinden azında görülür ama hamilelikte VTE ris­kini artıran etkenler vardır: 35 yaşın üze­rinde olmak, hareketsizlik, sigara içmek, obezite, cerrahi doğum, zaten var olan VTE, ailede VTE görülmesi, şiddetli va­ris, Preeklampsi, dehidratasyon,

Orak Hücre Hastalığı: ( annede enfeksiyon veya hastalık):

Tromboz genellikle alt bacakta bu­lunan derin damarlarda başlar ama sap­tanmadan önce femoral veya pelvis da­marlarına da yayılabilir. Kan pıhtısının bir kısmının koparak akciğerlere gitmesi ve oradaki ana kan damarlarından birini tıkaması ihtimali çok tehlikelidir. Buna pulmoner emboli (PE) denir; sadece 6000 doğumda 1 görülse de potansiyel olarak çok tehlikelidir. DVT veya PE belirtileri gösteren hamile bir kadın, teşhisin doğrulanmasını beklemeden derhal kan sulandırıcı ilaç tedavisine başlamalıdır.

DVT belirtileri arasında, kalça veya baldır kaslarında şişme ve ağrı, bölgesel kırmızılık ve bacakta hassasiyet, yürür­ken topuğa basarnama bulunur. DVT olduğu belirlendikten sonra elastik kompresyon çorapları giymeniz ve ayağınızı tamamen heparine olana ve hassasiyeti geçene kadar yüksekte tutarak yatak is­tirahatı yapmanız gerekmektedir.

Pulmoner emboli belirtileri, nefes kesilmesi, göğüs ağrısı, öksürükle kan gelmesi, baygınlık, yıkılmayla birlikte DVT’nin tüm belirtileridir. Göğüs rönt­geni ve muayene PE olup olmadığını gösterebilir. PE kaynaklı ölümler iki ila dört saat içinde gerçekleştiği için acil olarak ciğerlerde ventilasyon-perfüzyon taraması ve bacakta çift taraflı Doppler taraması yapılması gerekmektedir. PE görülen kadınlara doğumdan sonraki 3-6 ay varfarin tedavisi verilebilir.

Gebelik İntrahepatik Kolestazı:

Nadir görülen bir durumdur ama ha­mileliğin sonlarına doğru ölü doğum gibi ciddi komplikasyonlara neden ola­bilir. Ana belirtisi, özellikle avuç içle­rinde ayak tabanlarında safra tuzu bi­rikmesinin neden olduğu döküntüsüz şiddetli kaşıntıdır. Kadınların ufak bir kısmı sarılık geçirebilir. Safranın düşük seviyede olması K vitamini emilmesinin azalmasına yol açar bu da annede ve be­bekte kanamaya neden olabilir.

Ursodeoksikolik asit tedavisi kaşın­tıların azalmasını sağlar ve karaciğer fonksiyon anormalliklerini azaltır, K vi­tamini tabletleri de kanın pıhtılaşmasını artırır. Hamileliğin ilerleyen zamanla­rında çıkabilecek komplikasyon riskini azaltmak için 37. veya 38. haftada doğumun uyarılması gerekebilir.

Anemi:

Kanınızdaki alyuvarlar, vücudunuzda oksijen taşımaya yarayan hemoglobini (demire bağlı dört protein zinciri kom­pleksi) içerir. Hamilelik sırasında, ge­lişen bebeğin ihtiyaçları nedeniyle he­moglobin oranı düştüğü ve anne kanındaki sıvı içeriğinin artması he­moglobin miktarını seyrelttiği için an­nede hafif bir anemi görülebilir. Doğum öncesi süreçte hemoglobin düzeyiniz pek çok kere ölçülür. Eğer değerleriniz düşükse (10 gr/dl’ den azsa) teniniz so­luk görünür, kendinizi yorgun hisseder­siniz, nefes nefese kalabilir ve bayılabi-lirsiniz. Bu durumda demir ve folik asit takviyesine ihtiyacınız vardır. Hamile­likte görülen hafif demir eksikliği ane­misi bebeğe zarar vermez, bebeğiniz ih­tiyacı olan demiri sizin depolarınızdan alarak karşılar. Üç veya dört haftalık te­daviden sonra hemoglobin seviyesi an­mazsa, daha nadir görülen anemi ne­denlerini araştırmak için başka kan tesderi de yapılabilir. Zaman zaman demir enjeksiyonu veya kan nakli yapmak gerekebilir.

Orak Hücreli Anemi: Orak hücreli anemi, he­moglobin üreten protein zincirlerindeki kalıtsal bozukluktur. Üretilen alyuvar­ların şeklinde değişikliğe neden olarak, bu hücrelerin kan damarlarında rahatça dolaşmalarını zorlaştırır. Zarar gören al­yuvarlar parçalanırsa, hemolitik anemiye neden olur. Hücre parçacıkları kan da­marlarını tıkayarak felce, enfeksiyona ve kemiklerde, organlarda, göğüs ve ka­rında ağrıya neden olur. Orak hücreli anemiye sahip olan hamile kadınlar sü­rekli olarak orak hücre krizi geçirme riski altındadır. Bu, annenin hayatını teh­likeye atabilir, plasentanın fonksiyonunu ve fetüsün büyümesini etkileyebilir. Bu kişilerin, özel merkezlerde uzmanlar ta­rafından tedavi altına alınmaları gerek­mektedir.

Talasemi:

Talasemi, başka bir he­moglobin anormalliği grubundandır. Alfa talasemi Güney-Doğu Asya’da yaygın­ken, beta talasemi genellikle Akdeniz ve Ortadoğu’da görülmektedir. Hastalığı taşıyan kişiler hamilelikte daha ciddi anemi geçirme riski altındadır. Beta tala­semi şiddetli anemiye ve kan sirkülasyo-nundaki aşın demiri vücuttan atma prob­lemine neden olmaktadır. Bu yüzden bu kişilere folat tedavisi verilmesine rağmen * talasemi hastalarına kesinlikle demir tak viyesi verilmemesi gerekmektedir.

ABO uyuşmazlığı : ABO uyuşmazlığı, annesinin kan grubu 0 olan, kendi kan grubu A, B veya AB olan bebeklerde görülür. 0 grubu ka­dınlarda A ve B gruplarına karşı rutin antikorlar vardır ama plasentayı geçe­meyecek kadar büyüktür. Ancak, hami­lelikte bebeğin alyuvar hücrelerinden birkaçı annenin kan dolaşımına girer ve burada daha küçük bir anti-A veya B an­tikoru üretilmesini tetiklerse, bu yeni antikorlar da bebeğin kan dolaşımına geri girerek bebeğin alyuvarlarına saldı­rır. Eğer çok fazla alyuvar yok olursa bu, bebeğin doğumdan sonra sarılık olma­sına neden olabilir ve fototerapi veya kan değişimi tedavisi almasını gerektire­bilir.

Annede alyuvar antikorları: Doğum öncesi tetkikleriniz sırasında kan grubunuza bakılır ve alyuvarlarınıza karşı atipik antikor varsa bunlar not edi­lir ve size üzerinde bu bilgilerin olduğu ve doğum öncesi uzmanlarınıza göster­meniz gereken bir kart verilir. Alyuvar antikorları genellikle daha önceki bir kan nakli veya hamilelik nedeniyle gelişir ama doğal olarak da ortaya çıkabilirler. Herhangi bir enfeksiyona veya hastalığa bağlı olarak ortaya çıkmazlar ve sağlığa zararlı değildirler. Ancak bu antikorları hamilelikte öğrenmek çok önemlidir çünkü eğer size kan verilmesi gerekirse, “diğer kan grupları, Rh ve ABO’ın göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Buna ek olarak alyuvar antikorları bazen bebeğin alyuvarlarına saldırarak sarılığa neden olabilir (Bkz. ABO uyuşmazlığı)

Rhesus hastalığı: Rhesus faktörü (Rh) alyuvarların yüze­yinde bulunur. Üç eşli kısımdan oluşur -C, D ve E- bunlardan D en önemlisidir çünkü Rhesus izoimmünizasyonuna ne­den olabilir (Bkz. S. 128). Beyaz ırka mensup kişilerin yüzde 85’i D antijenine sahiptir ve bu kişilere Rhesus pozitif de­nir, diğer yüzde 15’lik kısım da Rhesus negatif olarak adlandırılır. Eğer Rh-ne-gatifseniz, Rh-pozitif bir bebek taşıyor­sanız problem doğabilir çünkü plasen­tayı aşarak bebeğin alyuvarlarını yok edecek antikor üretme riskiniz vardır, ilk hamileliklerde çok nadir rastlanan bir sorun olsa da doğum sırasında be­beğinizin Rh-pozitif kanıyla temas ede­rek antikor üretebilirsiniz ve bu da bir sonraki hamilelikte sorun yaşanmasına neden olabilir.

Rhesus hastalığı, Rh-negatif olan ka-• dınlara hamilelikte, kendi kan do­laşımına giren ve fetüse ait Rh pozitif alyuvarları temizlemek ve annede bulu­nan yok edici antikorların geHşimini dur­durmak için doğum sonrasında anti D enjeksiyonu yapılarak önlenebilir.

Ancak eğer bir sonraki hamile­liğinizde kayıt yaptırırken yapılan kan testinde antikor bulunursa hamileliğiniz süresince uzmanlar tarafından yakın kontrol altında olmanız gerekebilir. Ayda bir yeni kan tahlilleri yaptirmanız istenir ve bebeğiniz de anemi veya kalp yet­mezliği belirtilerine karşı yakından izle nir. Bu hastalıktan etkilenen bebeklerin birkaçına rahim içindeyken kan nakli yapılarak güvenli bir doğumla sonuçla­nana kadar hamileliğin devam etmesini sağlamak gerekebilir. Doğumdan hemen sonra bebeğe hemoglobin, ABO ve Rhe- ı sus kan grubu, bilirubin seviye testi ve Coombs testi (annedeki Rhesus anti­korlarını bulan test) yapılır. Doğumdan 48 saat sonra sarılık görülebilir ve derhal tedavi edilmesi gerekir.

Polihidramniyoz: Bu amniyotik sıvı fazlalığı genellikle mik­tar iki litreden fazla olduğunda fark edi­lebilir. Karnınız çok gerilir ve bebeğin uzuvlarını karnınızın üzerinden hisset- | meniz zorlaşır, şiddetli durumlarda mide yanması, nefes nefese kalmak ve ani hamleler yaparken karında rahatsızlık görülebilir. Polihidramniyoz, plasenta çok büyük (ikiz bebek durumunda) ol­duğu için amniyotik sıvı üretiminin art­ması veya fetal idrar üretiminin artması (Kontrol altında olmayan şeker hasta­lığında) nedeniyle oluşur. Fetüsteki bir malformasyon fetüsün sıvıyı yutmasını veya içine çekmesini önlediği için mey­dana gelebilir. Polhidramniyoz, HID-ROPS görülen hamileliklerde çoğun­lukla bulunur, çünkü fetüste kalp yetmezliği veya şiddetli anemi ortaya çı­kar, ama pek çok vakada tam nedeni be­lirlenememiştir. Bu rahatsızlık prema­türe doğum, Kordon Sarkması ve  Prezantasyon Anomalisi riskini artırır ve amnivosentezle sıvının bir kısmı çekilerek çözülebilir.

Oligomdramniyoz: Amniyotik sıvı miktarının az olması ra­him içi gelişme geriliği veya zarların yır­tılmasından kaynaklanır, ayrıca geç doğum olan sağlıklı hamileliklerde de görülebilir. Hamileliğin son dönemle­rinde amniyotik sıvı miktarı fetüsün iyi durumda olduğunun işaretidir, bu yüz­den doğuma yakın zamanda yapılan ult-rasonda azalmış sıvı görüldüğünde, be­beğin doğurtulması karan verilmektedir. Nadir olarak oligohidramniyoz, 20. haf­tada yapılan taramada da görülebilir ve bu, fetüsün böbrek bölgesinde bir anor­mallik olduğunu gösterir. Hamileliğin erken dönemlerindeki oligohidramni­yoz akciğerlerin iyi gelişememesine ve deformasyona neden olur.

Gestasyonel diyabet (hamileliğe bağlı diyabet): Hamile kadınların yüzde 1-3’ünde ges­tasyonel diyabet (glikoz intoleransı) gö­rülür. Risk, obez olan, 30 yaşın üzerinde, ailesinde gestasyonel diyabet görülen ka­dınlarda, büyük bebeklerde, rahim içi veya ölü doğumlarda artmaktadır. Ha­milelikte plasenta, insülinin efkilerini en­gelleyen hormonlar üretir, insülin di­renci genellikle 20 -24 haftalarda başlar ve doğuma kadar artar. Eğer pankreası­nız bu etkiyi aşabilmek için yeteri kadar insülin üretemezse hiperglisemi (kanda yüksek şeker oranı) ortaya çıkar ve ges­tasyonel diyabet teşhisi konur. Eğer risk faktörleriniz varsa veya sizde birçok kez glikozüri olduğu görülmüşse,24. ve 28. haftalar arasında (Bkz. S. 212) glikoz to­lerans testi yaptırmanız tavsiye edile­cektir. Gestasyonel diyabet teşhisi ko­nan kadınların çoğu sadece perhiz yaparak idare edebilir ama yüzde 10’nu-nun hamilelikleri sona ermeden insülin tedavisine başlaması gerekmektedir. Çeşidi branşlardan (diyetisyen, özel ebe, kadın doğum uzmanı ve endokrinolog) kişilerin oluşturduğu bir ekip tarafın­dan dikkatlice takip edilmek hem anne hem de bebek için hamileliğin sonucunu olumlu yönde etkiler.

Gestasyonel diyabet düşük ve doğuştan anormallik riskiyle ilgili değil­dir çünkü glikoz intoleransı hamileliğin ilerleyen zamanlarında başlar. Ancak, hamileliğin ilerleyen zamanlarında komplikasyon görülmesi yaygındır çünkü fetüsün pankreası, annede bulu­nan ve plasentadan geçen yüksek şeker oranıyla başa çıkabilmek için çok fazla insülin üretir. Bu da prezantasyon anor­malliklerine, makrozomi (şişman bebek) ve Polihidramniyoza neden ola­bilir ve bunların hepsi prematüre doğum ve doğum sırasında komplikasyon çıkma riskini artırabilmektedir. Bu yüzden size, düzenli olarak fetal büyüme taramaları ve sıvı miktarı tahminleri yapılacak ve doğumun zamanından önce uyarılması önerilecektir. Gestasyonel diyabetin yüzde 50’si ilerleyen yıllarda açık diya­bete veya yüksek tansiyona dönüşebilir

Doğum öncesi kanama (antepartum hemoraji): Antepartum hemoraji (APH) hamile­liğin 24. haftasından sonra görülen vaji-nal kanama olarak tanımlanabilir. Bu ta­rihten önce olan kanamaya düşük tehdidi denir. 24. haftadan sonra be­beğin kurtulma şansı vardır, bu yüzden sizin ve bebeğinizin iyiliği için acil doğum yapılmasını gerektiren plasenta kaynaklı (Plasentanın Önde Gelmesi veya Plasenta Ayrıl­ması) kanamaların önceden teşhis edil­mesi veya ihtimal dışı bırakılması çok önemlidir. Zaman zaman kanamaya, ra­him ağzı yarası veya bir polip neden ola­bilir. Hamileliğinizde kanama görülürse sizin ve bebeğinizin derhal hastanede kontrolden geçmeniz gerekmektedir.

Ablasyo Plasenta (Plasenta Ayrılması): Bu durum plasentanın rahim duvarın­dan ayrılmaya başlamasıdır. Sebebi be­lirsizdir ama çok sayıda çocuk sahibi olan, sigara içen, kokain kullanan, iyi beslenmeyen, kan basıncı yüksek olan veya trombofiJi görülen kadınlarda daha yaygındır. Oluşan kanama, rahimden ka­çıp vajinaya inerse bu bozukluk an­laşılabilir ama eğer kanama plasenta ve rahim duvarı arasında kalırsa kanama gizli kalır. Plasenta ayrılması her zaman ağrı vericidir çünkü kan, rahim kaslarına sı­zarak tahrişe ve kasılmalara neden olur. Eğer plasenta hafif olarak ayrılıyorsa bebek sıkıntı içinde olmaz ve durumunuz dengelidir, hastanede birkaç gün göze­tim altında kaldıktan sonra eve gitmeniz mümkündür. Eğer kanama şiddediyse plasentanın arkasında biriken kan aşırı ağrıya ve plasentanın daha fazla ayrıl­masına sebep olur. Eğer muayenede rah­min sert ve dokunamayacak kadar has­sas olduğu görülürse genellikle sezaryen ile acil doğum yapılması gerekir.

Plasenta prevya (Plasentanın önde gelmesi): Doğum zamanı 200 hamilelikten birinde plasenta prevya görülür. Bu durumda plasenta rahmin alt bölgesinde bebeğin önde gelen kısmının önünde bulunur. Eğer plasenta rahim ağzını tamamen kaplarsa doğum ancak sezaryenle ger­çekleştirilebilir. Bebeğin başının plasen­tanın en alt kısmını geçerek aşağı indiği daha hafif durumlarda vajinal doğum mümkün olabilir.

20. haftada yapılan ultrasonda pla­sentanın aşağıya yakın durduğunun gö­rülmesi yaygındır. Ancak 32. haftada rahmin en alt kısmı aşağı doğru uza­maya başlamıştır ve daha önce aşağıda olan plasenta şimdi rahmin daha üs­tünde gibi görünür. Doğum öncesi ka­namaların yüzde 20’si plasentanın önde gelmesi kaynaklıdır ve çok sayıda ço­cuğu olan kadınlarda daha sık görülür. Kanama ağrısızdır, genellikle tekrarla­yan türdedir ve bazen çok şiddedenerek acil doğum veya kan nakli gerektirebilir.

Aşırı yapışmış plasenta: Plasenta genellikle doğumdan bir da­kika kadar sonra rahim duvarından ay­rılır. Bazen endometriyal tabakaya ve ra­him kaslarına derinlemesine girmiş (plasenta akreta, 1500 doğumda 1) olur veya kas duvarına sızarak rahmin dışına doğru uzar (plasenta perkreta). Bu gibi durumlarda rahimden kendi kendine ayrılamaz ve elle ayırma işlemleri doğum sonrası kanamaya ve hatta Uterus Rüptürüne (rahim yırtıl­masına) neden olabilir. Plasenta akreta veya perkreta, plasentanın rahmin aşağısında bulunduğu veya rahim yarası bulunan kadınlarda daha sık görülür. Eğer cerrahi müdahaleyle almak müm­kün değilse, kendi kendine sıyrılması için bırakılır.

Uterus rüptürü (rahim yırtılması): Genellikle ilerlemeyen doğumu takiben, oksitosik ilaçların yersiz kullanımı ve daha önceki bir sezaryen veya miyo-mektomi yarasının yırtılmasının ardın­dan ortaya çıkar ama bazen de rahim ya­rası olan kadınlarda doğumdan önce görülebilir. Klasik sezaryen yarası, daha alt kısımda bulunan yaralara oranla daha kolay yırtılır bu yüzden bu kadınlar için doğum zamanından önce elektif sezar­yen yapılması önerilmektedir. Yırtılma sessiz ve ağrısız olabilir veya karın içi kanama ve akut fetal sıkıntı nedeniyle şiddetli ağn ve şokla birlikte görülebilir. Acil histerektomi yapılması gerekebilir.

Kordon Sarkması: Eğer göbek kordonu bebeğin daha aşağısındaysa ve zarlar yırtılmışsa kor­don kayarak rahim ağzından sarkar. Her 300 hamilelikte bir görülen bu durum prematüre, makat gelişil, enine veya eğri yatan bebeklerde ve Polihidramnıyoz görüldüğü durumlarda daha yaygındır. Kordon sarkması kadın doğumda karşılaşılabilecek acil sorun­lardan biridir çünkü kordon soğuk ha­vayla temas ettiğinde kordondaki kan damarlarında spazm meydana gelir ve bebeğe giden oksijen kesilir. Acil doğum gerekmektedir.

Kordon Sıkışması: Bir kasılma sırasında hafif, aralıklı kor­don sıkışması doğumların yüzde 10’unda görülmektedir. CTG’de hafif fetal sıkıntı belirtileri görülebilir ama ge­nellikle bebeklerde geçici oksijen kesin­tisinden çabucak kurtulmak için gerekli enerji deposu vardır. Kordon sıkışması doğumun ikinci aşamasında, özellikle de kordonun kısa olduğu veya bebeğin boynuna dolandığı durumlarda ortaya çıkar. Kordon sıkışması, zaten KtGG, postmatürite ve Olihidramniyoz yüzünden risk altında olan bebekte fetal sıkıntı ve asfiksi görülmesine neden olur.

Kordonda Tek Arter: Kordonda genellikle iki arter ve bir ven-den oluşan üç kan damarı bulunur. An­cak bebeklerin yaklaşık yüzde 5 ‘inde sa dece bir arter ve bir ven bulunmaktadır ve bu ultrasonda görülebilir. Bu du­rumla karşı karşıya kalan bebeklerin yüzde 15’inde bu anormallik diğer doğumsal anormalliklerle ve inceleme­lerde çabuk bulunmasını sağlayan RIGG ile birlikte görülür. Bu duruma ikiz bebeklerde daha sık rastlanır.

Kordonun Velamentoz İnsersiyonu: Kordonun plasentaya girmeden önce zarların içinden geçtiği durumda (vasa prevya) zarlar yırtıldığında damarların hasar görmesi ve fetal kanama oluşması riski vardır. Bu durum süresi gelen be­beklerin yüzde l’inde görülür, ikizlerde daha yaygındır.

Fetüse bağlı duruş ve geliş (prezantasyon) bozuklukları: Daha önce bebek sahibi olan kadınlarda rahim daha gevşek olduğu için enine ve eğri duruş veya omuz gelişi daha yay­gındır. Bu prezantasyon bozuklukları prematürite, çoğul hamilelik, Miyomlar , rahim malformasyonu, Polı-Hidramniyoz Ve Plasentanın Önde Gelmesi ile birlikte görülür. Hafif bir sefalik versiyon (plasentanın önde gelmesi durumu yoksa) denene­bilir ama bebek çoğu kez eski duruşuna geri döner. Hamileliğin son dönemle­rinde kordon sarkması riski, hastaneye yatarak doğumu beklemeyi ve doğumun sezaryen olmasını gerektirebilir.

Yüz gelişi şans eseri olarak 500 do ğumda bir görülebilir ama bebekte an­sefali veya ensede şişme veya omuz kas­larında kısalma olduğu durumlarda da görülebilir. Bu duruşu doğumdan önce tespit etmek pek bir işe yaramaz çünkü yüz gelişi bebek pelvisten geçerken kendi kendine düzelebilir. Bu durumda do­ğum genellikle uzar ve yüzde günlerce geçmeyen aşırı şişkinlik olabilir.

Alın gelişi, geliş bozuklukları içeri­sinde en az görülen (1500 de 1) ve en uy­gunsuz olandır. Önde gelen kısım vajinal doğum yapılamayacak kadar geniştir. Genellikle fetal anormallikler ve özel­likle Hidrosefali ile görülebilir.

Omuz takılması (distosisi): Bebeğin başı doğduktan sonra omuzlar pelvis içinden kurtulamadığı ve takılı kal­dığı için, doğum konusunda en acil mü­dahale gerektiren durumlardan biridir. Bebekte asfiksi (soluk kesilmesi) olmasını önlemek için çabuk hareket etmek ge­rekmektedir. Annenin bacaklarını lito-tomi pozisyonuna kaldırmak doktorun veya ebenin, bebeğin başını ve boynunu aşağı doğru çekerek öndeki omzun pu-bik simfizden kurtulmasını sağlar. Doğumu kolaylaştırmak için, asistan ge­niş bir epizyotomi açabilir ve pubik ke­miğe baskı uygulayabilir. Omuz takıl­ması, obez ve diyabetik kadmlarda, 4 kg’dan ağır bebeklerde, güçlü rahim ka-sılmalanyla uzayan doğumlarda daha sık görülür. Eğer daha önce omuz takılması yaşanmışsa bir sonraki doğumda kıdemli bir kadın doğumcu bulunması şarttır

Düşük: Fetüsün anne karnı dışında yaşama şansı bulamadan hamilelikte kendili­ğinden kaybedilmesi olarak tanımla­nan düşük, hamilelikte görülen en yay­gın komplikasyondur. Hamileliklerin yüzde 15’inde ortaya çıkmaktadır, ama döllenen yumurtaların yüzde 50’sinin ultrasonda görülebilecek aşamaya ula­şamadan yitirildiğini artık biliyoruz. Rasgele gelişen düşüklerin büyük bir çoğunluğu hamileliğin başlarında ve gelişmeye imkân vermeyen kromozom anormalliklerinden kaynaklanmakta­dır. 12. haftadan sonra görülen düşük­ler çok yaygın değildir ve hamileliklerin yalnızca yüzde 1-2’sinde görülür.

Düşük, tek bir olay değil bir sü­reçtir, yani eğer hamilelikte vajinal ka­nama veya ağrınız olursa bunun pek çok sonucu olabilir. Düşük tehlike­sinde, ultrasonda belirgin bir problem gözükmez ve kanama bir iki gün içeri­sinde geçer veya tekrarlar, ama rahim ağzı kapalıdır. Eğer bu süreç devam ederse ve rahim ağzı karın ağrısı veya kramplarla beraber açılmaya başlarsa, düşük kaçınılmazdır. Düşük tamamla­nabilir, bu durumda da rahim tüm içini boşaltır, tamamlanmayan düşükteyse hamilelik dokularının bir kısmı ra­himde kalabilir.

Kalan dokuların ilaç veya ameli­yatla alınması kanama ve enfeksiyonu önlemek amacıyla tavsiye edilir. Bazen hamileliğin ilerleyişi durur ama ultra­sonda fetüsün öldüğü (embriyonik dü şük) veya erken hamilelik kesesinde hiçbir fetal unsurun bulunmadığı (boş hamilelik) görülene kadar hiçbir be­lirti görülmez (kaçırılmış/atlanılmış dü­şük).

Annenin yaşı arttıkça ve kişi daha önce düşük yapmışsa düşük riski artar. Genellikle üç veya daha fazla kayıp ola­rak tanımlanan tekrarlayan düşük çok yaygın değildir ve sadece çiftlerin yüzde l’ini etkiler. Bu sıkmtı verici so­runla karşı karşıya kalan çiftlerin çoğu, tekrarlayan düşüklerin altında başka bir sorun olup olmadığının anlaşılması için hemen tahlil ve incelemelerin baş­lamasından yanadır. Bu vakaların ço­ğunda hiçbir neden bulunamaz ve çift­lere bir sonraki hamileliğin başarılı bir şekilde ilerleyeceğine dair garanti ve­rilmesi gerekir. Yine de bu kişilerin, dufik konusunda uzmanlaşmış bir bö­lümden yardım alması faydalı olacaktır, bu arada en yeni araştırmalar ve yeni tedavi denemeleriyle birlikte düşüğü önlemek için ellerinden geleni yaptık­larını anlayabilecekleri psikolojik des­tek de sunulacaktır.

Eğer siz de tekrarlayan düşük so­runuyla karşı karşıyaysanız araştırma programına katılmanın önemini abar-tamam. Yapılan araştırmalar sürekli olarak, kendini bu işe adamış bir ekip tarafından uzman bölümde tedavi gö­ren kadınların bir sonraki hamilelikle­rinin olumlu yönde sonuçlandığını gös­termektedir.

Ölü doğum ve neonatal ölüm: Ölü doğum 20. gebelik haftasından sonra anne karnında bebeğin ölmesi de­mektir. Hamilelik sırasında belirlenen ciddi bir doğumsal anormallik nede­niyle önceden tahmin edilebilir, ama ölü doğumların yüzde 50’si bir uyarı ver­meden gerçekleşir.

Anne bebeğin hareket etmediğini söylediğinde bundan şüphelenilebilir. Teşhis, ultrasonda fetüsün kalp atışı ol­madığının görülmesiyle doğrulanabilir. Doğum genellikle bebeğin ölümünden birkaç gün sonra kendiliğinden başlar, ama doğumun en kısa zamanda olması için uyarılması da tercih edilebilir, bazen kadınlar bebeklerini sezaryen ile do­ğurmayı tercih etmektedir. Eğer doğum yedi gün içerisinde gerçekleşmezse, do­ğumun uyarılması tavsiye edilmektedir çünkü zaman geçtikçe rahimde fetal doku kalmasından kaynaklanan ciddi kan pıhtılaşma sorunu yaşayabilirsiniz.

Yüksek riskli hamileliklerde ölü do­ğum görülme oranı artar. Ancak, anne­nin sağlık koşullarında ve beslenme­sinde olan gelişmeler, yüksek tansiyon, diyabet, gelişme geriliği, kolestaz ve Rhesus hastalığı gibi sorunların doğum öncesinde izlenmesi sayesinde ölü do­ğum büyük oranda azalmaktadır.

Intrapartum inceleme sayesinde do­ğumun hemen öncesinde ölü doğum çok nadir görülür, ama genellikle büyük ablasyo plasentayı (plasenta ayrılması) takiben ortaya çıkar. Ayrıntılı bir otopsi yapılmasına rağmen ölü doğumun nedeni her zaman anlaşılamayabilir, bu da anne babayı daha da üzer.

Neonatal (yenidoğan) ölüm (NND) bebeğin doğduktan sonraki dört hafta içerisinde ölmesidir, bebeklerin 1000’de 3 ila 4’ünü etkiler ve çoğu ilk haftada ha­yatını kaybeder. Neonatal ölümlerin yüzde 25’inde bebekte ciddi genetik veya kromozom bozukluğu veya kalp­ten kaynaklanan yapısal bir sorun vardır. Bu ölüm erken prematüre doğum veya doğum sırasında fetal sıkıntı veya as-fiksi ile birlikte görülebilir. Eğer bebek dört haftadan sonra ölürse buna (in-fant) bebek ölümü denir.

Önceleri beşik ölümü olarak bili­nen ani bebek ölümü sendromu (ABÖS) 1600 bebekten birinde görülen nadir bir durumdur ama prematüre do­ğan, ciddi gelişim geriliği olan erkek be­beklerde ve çoğul doğumlarda daha sık görülmektedir.

Hamileliğin sonlandırılması (erken ve geç): Fetüse bağlı anormallik nedeniyle hami­leliği sonlandırma kararı (Bkz. S. 138) vermek hiç kolay değildir. Eğer kendinizi bu sıkıntılı durum içerisinde bulursanız, seçenekleriniz ve neler olacağı hakkında bilgi almanız önemlidir ve hastalarım bu konunun pek çok hamilelik kitabında yeterince açıklanmadığını söylüyorlar. Hamileliğin 12. haftasından önce son­landırma işlemi cerrahi olarak veya ilaç­larla gerçekleştirilebilir, ama 12. haftadan sonra doğumu ilaçlarla uyarmak ve fetüsü vajinal doğumla çıkarmak daha gü­venlidir. Cerrahi müdahale genel anes­tezi altında, kişi bilinçsiz olduğu için çok çabuk ve ağrısız bir yöntem olan va­kumlu enjektör kullanılarak rahmin te­mizlenmesini içerir. Operasyondan son­raki hafta biraz vajinal kanama olabilir ve büyük ihtimalle enfeksiyonu önlemek için size antibiyotik verilecektir. İlaçlı müdahalede iki ilacın karışımı kullanılır: ilki tek doz oral projesteron antagonistidir (antihormon tableti), ikin­cisi ise genellikle 48 saat sonra vajinal fi­til olarak verilen prostaglandindir. Pros-taglandin ağız yoluyla da verilebilir ama bu mide bulantısına neden olabilir. Va­jinal fitiller sonlandırma işlemi bitene kadar belirli aralıklarla tekrarlanır, ge­rekli doz hamileliğin ne kadar ilerlemiş olduğuna göre değişir. Ancak vajinal ka­nama ve karın krampları ilk fitil yerleşti­rildikten önce veya sonra başlar ve ço­ğunlukla fetüs 24 saat içinde vücuttan atılır. Sonlandırma işleminden sonra olu­şabilecek rahatsızlıklar için size ağrı ke­sici verilecektir, sonlandırmadan sonra hafif vajinal kanama görülmesi normal­dir. Eğer hamilelik dokularının bir kıs­mının kaldığından şüphelenilirse, anes­tezi altında cerrahi kürtaj uygulanması gerekebilir ama genellikle buna ihtiyaç kalmamaktadır.